Manisa Büyükşehir Belediye Başkanı Ferdi Zeyrek'in 6 Haziran tarihinde evinin havuzuna ait makine dairesinde elektrik akımına kapılarak yaşamını yitirmesiyle sonuçlanan olaya dair Dokuz Eylül Üniversitesi'nden beş akademisyenin hazırladığı kapsamlı bilirkişi raporu tamamlandı. Manisa 2'nci Ağır Ceza Mahkemesi'nin talebi üzerine hazırlanan 46 sayfalık rapor, olayın tek bir hatadan değil, projelendirmeden denetime kadar uzanan çok sayıda kişi ve kurumun ihmallerinin birleşmesiyle meydana geldiğini ortaya koydu. Raporda, Ferdi Zeyrek'in olayda hiçbir kusurunun bulunmadığı vurgulanırken, 4 kişinin asli, 9 kişinin ise tali kusurlu olduğu belirtildi.
Projesiz Havuz ve Denetim Eksikliği
Olayın yaşandığı konutun bulunduğu parseldeki yapı ruhsatlarında yüzme havuzuna dair hiçbir ibarenin yer almadığı, orijinal mimari projede havuzun bulunmadığı tespit edildi. 2020 yılında yapılan tadilat başvurusunda sadece süs havuzu ibaresinin eklendiği ancak havuzun derinliği gibi kritik teknik detayların projede yer almadığı belirlendi. Bilirkişi heyeti, havuzun derinliğinin belirtilmemesinin, yapının niteliğinin kişisel kanaatlere bırakılmasına yol açtığını ifade etti. Ayrıca, havuzun henüz onaylanmadığı dönemde bile su dolu olduğu fotoğraflarla belgelenmesine rağmen, denetim süreçlerinde bu durumun tespit edilmediği ve iş bitirme tutanaklarının gerçeği yansıtmadığı raporda yer aldı.
Teknik İhmaller ve Ölümcül Kaçak
Rapordaki en çarpıcı bulgulardan biri, havuz ve makine dairesine ait hiçbir elektrik tesisatı veya topraklama projesinin bulunmaması oldu. Elektrik tesisatını üstlenen firmanın yetki sınırlarını aştığı ve standartlara uygun potansiyel dengeleme sistemini kurmadığı belirlendi. Makine dairesindeki kaçak akım rölesinin arızalı olduğu, bu nedenle elektrik kaçağına karşı hiçbir koruma sağlanamadığı tespit edildi. Motorun bakım sürecinde yapılan hatalar nedeniyle izolasyonun bozulduğu ve su sızıntısına yol açtığı, metal merdivenin topraklanmaması nedeniyle ise ortamda 67 voltluk tehlikeli bir gerilim oluştuğu hesaplandı. Eğer topraklama yapılmış olsaydı, gerilimin 6 volta düşeceği ve Ferdi Zeyrek'in hayati tehlike yaşamayacağı vurgulandı.
İhmaller Zinciri ve Kusur Dağılımı
Bilirkişi heyeti, kazayı Heinrich'in Domino Teorisi ile analiz ederek, projesiz inşaat, çalışmayan güvenlik sistemleri ve denetim boşluklarının birleşerek kaçınılmaz bir sona yol açtığını belirtti. Makine dairesinin kapalı, nemli ve kısıtlı havalandırmaya sahip olması ortamı çok tehlikeli hale getirirken, motorun plastik bir sehpa üzerinde sabitlenmeden çalıştırılması da titreşim kaynaklı arızaları tetikledi. Raporda, N.B., H.A., M.G. ve H.İ. asli kusurlu bulunurken, dokuz kişi tali kusurlu olarak değerlendirildi. Ferdi Zeyrek'in ise konutundaki bu gizli tehlikeleri öngörmesinin mümkün olmadığı ve hiçbir resmi belgede imzasının bulunmadığı gerekçesiyle kusursuz olduğu kanaatine varıldı.
